來源：呼吸界
朋友圈被「流感下的北京中年」刷屏，此病例應該是網紅文章「流感下的北京中年」文中的那位重癥流感患者。
1月14日，中日醫院呼吸與危重癥醫學科四部與五部主任詹慶元教授，針對今年重癥流感的特點，以病例切入，深入淺出地為大傢講瞭重癥流感救治的經驗體會。
詹慶元教授指出，流感救治實際上就是原因很明確的呼吸衰竭的處理。因此重癥流感的治療基本原則包括三個方面：一是原發病治療，主要是指抗病毒治療。二是支持治療，呼吸支持是最重要的；如果病人有其他臟器問題，還需要其他的臟器支持治療。三是並發癥與合並癥的治療，這也是很棘手的。
詹慶元教授強調，治療原則很簡單，但治療起來如何把握、細化，真正落實到疾病處理上是需要討論的。因此在瞭解經典病例之前，你可以先梳理以下幾個問題：
1. 重癥的危險因素有哪些？
2. 重癥病例為什麼要盡早進行抗病毒治療？
3. 如何看待神經氨酸酶抑制劑的聯合治療？
4. 抗菌藥物的使用時機？
5. 插管的gps物流車隊管理時機？
6. 如何看待激素治療？
病例展示
基本情況
男，60歲，因為咳嗽、咳痰12天，發熱11天，於2018年1月8日入院。
12天前（2017-12-28）
患者勞累後出現咳嗽、咳黃白痰，量較多，易咳出，伴輕度頭痛、流涕、渾身肌肉酸痛。無明顯胸悶、胸痛、呼吸困難，無惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。未治療。
10天前（2017-12-30）
11天前出現發熱，體溫最高38℃，伴畏寒，無寒戰。就診當地社區醫院，查血常規基本正常（自訴，未見結果），診斷「上呼吸道感染」，予頭孢類抗生素（具體不詳）靜點2天，患者咳嗽咳痰減輕，體溫恢復正常。
9天前（2017-12-31）
患者再次出現發熱，體溫最高38.5℃，伴呼吸困難，呼吸頻率加快，食欲不振，乏力等癥狀。
5天前（2018-1-3）
患者在當地社區查胸片：雙下肺少許炎癥，予阿奇黴素0.5g QD抗感染，呼吸困難仍進行性加重。
4天前（2018-1-4）
患者就診於解放軍263醫院，血常規正常，胸部CT：雙肺多發磨玻璃影，胸膜下為主。甲乙流初篩陰性，當日轉至朝陽醫院急診科，診斷「肺部感染」，予莫西沙星+奧司他韋+更昔洛韋抗感染。
3天前（2018-1-5）
患者轉至東直門中醫院住院，予莫西沙星+奧司他韋+哌拉西林舒巴坦抗感染，呼吸困難癥狀進一步加重。復查胸部CT：雙肺磨玻璃影影較前明顯增多。為進一步治療收入中日醫院呼吸與危重癥醫學科。
患者自發病以來，睡眠差，食欲不佳，體重變化不明顯，大便不成行，小便頻繁，小便量正常。另外，患者乙肝攜帶病史15餘年，未治療。
再來看看外院CT
入院查體及結果
入院查體如下：
1、T 37.2℃；RR 25次/分；HR 95次/分；Bp 156/89mmHg
2、神清，精神差
3、雙肺呼吸音粗，雙下肺可及少量爆裂音
4、心腹查體未見明顯異常，雙下肢不腫
入院檢查結果如下：
1、血常規： WBC 5.5*10^9/L、NEUT% 92.9% 、LYM 0.19* 10^9/L 、LYM% 3.5%
2、尿便常規、凝血功能、心梗四項：均大致正常
3、生化全項：ALT 165IU/L，AST 81IU/L，ALB 31g/L，GGT 89IU/L，Cr 53.3umol/L，Na 134mmoL/L
4、PCT（-）
5、HBeAb （+）， HBcAb （+）
6、T淋巴細胞亞群計數：CD4+：114cell/ul、CD8+：60cell/ul
支氣管鏡及病原學：
1、鏡下可見：雙側各段以上支氣管粘膜略充血、腫脹，右肺下葉背段少許白色粘稠痰，予以充分吸除。於右肺中葉註入生理鹽水30ml，回收15ml
2、鼻咽拭子甲型流感病毒核酸測定：（+）
3、BALF甲型流感病毒核酸測定：（+）
4、BALF細菌gps車隊管理塗片及染色、真菌塗片染色、抗酸塗片及染色、GM試驗、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原體、衣原體及軍團菌核酸均陰性
診斷：
根據上述情況，患者主要診斷為：甲型流感病毒肺炎；ARDS；乙型肝炎病毒攜帶；肝功能損害。
看看治療吧：
首先是抗病毒治療等，病人到瞭第3、4天還懷疑有細菌感染。
詹慶元教授介紹，現在呼吸支持技術進步非常快——
看看這個病人呼吸支持的治療經過——
看看這個重癥病例帶來的思考
治療進行到這裡，詹慶元教授表示有很多問題需要和大傢交流、討論：
首先看看重癥的危險因素
重癥的危險因素包括以下方面：（老、弱、孕、胖、糖）
（1）年齡≥65歲。
（2）合並嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。
（3）發病後持續高熱（T≥39℃）。
（4）淋巴細胞計數持續降低。
（5）CRP、LDH及CK持續增高。
（6）胸部影像學提示肺炎快速進展。
重癥病例要盡早進行抗病毒治療
眾多專傢多次強調，重癥病例要盡早（發病 48h內）進行抗病毒治療，而不必等待病毒檢測結果；在發病2天內應用抗病毒藥物，可以緩解癥狀、縮短病程、降低並發癥發生率與病死率。
直播的主持人王一民醫生提出，盡量早識別流感，早使用抗病毒治療。例如上述病例，病人在第一個醫院（當地醫院）拍胸片的時候，就已經出現呼吸困難，當時就應該使用奧司他韋。這對避免病人發展成重癥是一個機會。
而且，對於重癥或免疫低下患者，一些專傢建議此類患者（同時腎功能正常）使用高劑量奧司他韋抗病毒治療。在治療5-7天後病情仍十分嚴重的或核酸檢測提示病毒持續復制者，應考慮長療程治療（≥10天）。
如何看待神經氨酸酶抑制劑的聯合治療
而對於詹慶元教授提出的聯合治療的問題，王一民醫生認為，神經氨酸酶抑制劑作用的位點是一致的，如果聯合治療，可能有“競爭”關系，而不是起到協同效果。因此對於要不要聯合其他的神經氨酸酶抑制劑目前還有爭議。也就是說，多種神經氨酸酶抑制劑使用存在拮抗可能，因此不推薦聯合抗病毒治療。
要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物
同時，還要避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。不能以低氧與病變范圍決定抗菌藥物級別！
王一民醫生特別想和同行們強調的是，對越重的病人越應該早點做病原學檢查，這和早治療一樣重要。詹慶元教授也強調瞭這一點，他還指出臨床很重要。例如上述病例，在考慮抗細菌治療的時候，看痰的形狀如何非常重要。單純的流感感染痰是很少的。
如何看待激素治療
激素治療也不提倡。對於ARDS來說，激素治療存在以下問題：急性期無效；纖維增殖期不改善病死率；發病14天後使用增加病死率。對於感染性休克存在以下問題：逆轉休克但不降低病死率；僅限於充分液體復蘇後升壓藥物仍無法維持滿意血壓的患者。對於抗炎癥治療來說，則不能改善病死率。
而且，皮質激素治療H1N1會增加病死率。詹慶元教授舉例，納入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年齡中位數 58 (45-68) 歲，男性占69.8%，住院病死率31.9%。其中204 (70.8%) 接受糖皮質激素輔助治療。得出的結論是，無論所有患者還是ARDS患者：大劑量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率！小劑量激素無明顯影響。
王一民醫生還指出，早期不用激素，是因為早期是感染最重的階段，控制感染肯定不用激素，而要用抗生素。而後期感染控制瞭，病人也逐漸恢復，從繼發性肺炎、肺纖維化的角度看，可以用一點激素，但有待於更多的循證醫學證據。這也是大傢面前關註的後流感問題。
插管的時機
關於插管的時機，詹慶元教授指出，上述病例的治療過程中，二氧化碳是逐漸增加的，其實這不是好事。很多人可能關註呼吸頻率和氧和，氧和是很重要的。但這個病人更能表現他病情嚴重程度的，除瞭呼吸頻率和氧和，二氧化碳是非常重要的。如果缺氧會代償，通過呼吸頻率來代償。如果代償過度，二氧化碳是低的；如果代償不瞭，二氧化碳會升高。在二氧化碳升高的時候，就該考慮早早給病人插管。
汽車監控系統
結束語
詹慶元教授總結，如果能前瞻性地設計一些研究、開展一些重要問題的研究，對於以後的流感問題的研究是很重要的。另外，重癥流感的組織管理和團隊的問題也很重要，重癥流感的救治不隻是藥物、技術和設備的問題，院感的防控問題、集中收治的問題、讓ECMO在最有效最安全的情況下持續運轉的問題，有很多地方需要努力，大傢一起努力肯定能將流感盡快抗過去。
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